Как разобраться с претензиями по медицинскому страхованию и обойти систему

Самые главные криптоновости в Телеграм-канале CryptoMoon, присоединяйтесь!👇

Cryptomoon Telegram

Как опытный опекун и защитник медицинских потребностей моих близких, я могу вспомнить истории Николетт, Мелиссы и Саши. Их опыт подчеркивает огромные проблемы и сложности, связанные с управлением системой здравоохранения, особенно когда речь идет об обеспечении покрытия основными видами лечения или услугами.

Приложив значительные усилия, чтобы оспорить отказ в страховом возмещении, я прочитал справочник участника, расшифровал свой полис, просмотрел счета и объяснения льгот, запросил письмо от своего лечащего врача, соблюдал сроки подачи апелляции, отправил по почте множество документов, и сделал несколько звонков на номер 800, указанный на моей страховой карте. Тем не менее, проверив почтовый ящик, я получил еще одно уведомление об отказе. Глубоко вздохнув, я не могу не чувствовать, как внутри меня нарастает разочарование.

В Соединенных Штатах ежегодно по разным причинам отклоняется около сорока миллионов заявок на медицинское страхование. Во время визитов к врачу пациенты могут получать услуги, не предусмотренные их планами, например, удаление родинки во время осмотра кожи. В других случаях процедуры требуют предварительного одобрения, о котором пациенты не знали, что приводит к отказу в претензии. Иногда ошибки в выставлении счетов или кодировании приводят к неправильному отклонению претензии. Многие люди предпочитают не подавать апелляцию из-за сложности и разочарования. Однако попытаться подать апелляцию стоит, поскольку до половины всех дел заканчиваются успехом. Отсутствие стандартизированного процесса апелляции приводит к тому, что пациентам приходится проходить этот процесс самостоятельно. Крупные страховщики нанимают многочисленных специалистов по урегулированию убытков, что приводит к многочисленным взаимодействиям с разными лицами или иностранными представителями. Как объясняет защитник медицинского страхования Адриа Гросс: «Каждый раз, когда вы звоните, к вам приходит еще один человек». Несмотря на эти проблемы, инициирование апелляции может привести к повторному рассмотрению вашей претензии проверяющим человеком, что увеличивает вероятность принятия положительного решения. В последние годы против крупных страховщиков были поданы коллективные иски по обвинению в использовании искусственного интеллекта и алгоритмов для автоматического отказа или уменьшения медицинского обслуживания без надлежащего рассмотрения.

В этом выпуске

Проблема здоровья

Как разобраться с претензиями по медицинскому страхованию и обойти систему

See All

Сложность процесса страховых апелляций может породить мнение, что компании намеренно усложняют его, чтобы увеличить свою прибыль. Как сообщил инсайдер отрасли Уэнделл Поттер, бывший вице-президент Cigna по связям с общественностью, эти фирмы удерживают все средства, которые не выплачивают по претензиям. Поттер объясняет, что многие люди предпочитают не оспаривать решения из-за ощущения хлопот или отсутствия потенциального вознаграждения. Задержка выплат по претензиям также может принести пользу страховым компаниям, как отмечает Рон Хоуригон, еще один бывший исполнительный директор и консультант по здравоохранению Cigna. Поскольку огромные суммы оспариваемых претензий находятся на различных стадиях рассмотрения, эти финансовые резервы представляют собой существенный источник дохода для страховщиков при рассмотрении их бизнес-стратегий.

К сожалению, к настоящему времени в этой области ожидалось некоторое улучшение. Однако с введением в действие в 2022 году Закона «Без сюрпризов» пациенты теперь защищены от непредвиденных счетов от поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть. Закон требует, чтобы как поставщики услуг, так и страховщики предоставляли потребителям «Разъяснение преимуществ» (EOB) или «Расширенное объяснение преимуществ» (AEOB). В этих документах подробно описаны предполагаемые фактические расходы на неэкстренное лечение до его оказания. Имея эту информацию, потребители могут лучше планировать и составлять бюджет своих расходов на здравоохранение, потенциально избегая отказов и апелляций в долгосрочной перспективе.

Спустя два года после принятия закона Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) так и не провели в жизнь реформу разъяснения льгот (EOB). Вместо этого отраслевая группа, состоящая из плательщиков, поставщиков медицинских услуг и других лиц, разрабатывает рекомендации по внедрению. Однако прогресс был вялым. Как отмечает Келмар: «Представьте себе последствия знания заранее того, что покрывает ваша страховка. Но мы все еще ждем». Вот истории четырех человек, которым удалось опровергнуть опровержения.

Доктор, который нашел формальность

Доктор Джорджанна Варторелла была обеспокоена трудностями, с которыми столкнулась ее мать при получении адекватного ухода в конце жизни. В результате она решила оставить практику внутренних болезней и основать собственную фирму по защите интересов пациентов. За прошедшие годы она успешно помогла множеству людей обжаловать свои страховые претензии. Недавно к доктору Варторелле обратилась тяжелобольная женщина, которой грозила возможность удаления толстой кишки. Специалист предложил еженедельно вводить внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), чтобы предотвратить атаку ее организма на себя. Однако ИВВИГ стоит дорого; Стоимость лечения может составлять более 100 000 долларов в год.

Ко мне обратился пациент в бедственном положении, у него диагностировали аутоиммунное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Она не могла нормально переваривать пищу и обратилась за помощью к известному специалисту по желудочно-кишечным заболеваниям. Однако ее страховая компания отказалась покрыть лечение, назначенное экспертом, несмотря на письменное обращение. По ее звонку я проверил ее страховой полис, чтобы определить, какие условия будут покрыты лечением. К сожалению, аутоиммунные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта не были включены в список. Однако синдром скованности — редкое неврологическое заболевание, характеризующееся болезненными, ригидными мышцами и мышечными спазмами, которое испытывали такие знаменитости, как Селин Дион. Пациентке так и не был поставлен диагноз этого заболевания, но в ее медицинских записях были указаны симптомы, соответствующие ему.

Хотя я больше не ставлю диагнозы, это может сделать ее лечащий врач. Я обратился к нему, чтобы узнать его точку зрения, и он согласился, договорившись о консультации с неврологом для дальнейшей оценки и подтверждения диагноза. Этот решающий шаг позволит моему клиенту получить доступ к необходимой терапевтической страховке. —Джорганна Варторелла, доктор медицинских наук

Дочь, написавшая особенно хорошее письмо

Получив диагноз БАС от своего невролога в возрасте 66 лет, Роберт Дэниелс узнал о продолжающемся исследовании неутвержденной комбинированной терапии. Один компонент этого лечения можно было приобрести онлайн в качестве добавки, а другой представлял собой непатентованный препарат, который можно было купить в аптеке. Однако страховка Роберта не покрыла стоимость непатентованного препарата. Именно тогда вмешалась его дочь, 39-летняя Николетта Андольфо, чтобы помочь решить этот вопрос.

В этом рассказе Николетт вспоминает, как посетила дом своего отца и увидела одно из его заявлений «Объяснение льгот» (EOB). Он платил примерно 2000 долларов в месяц за лекарства из своего кармана и уже потратил 14 000 долларов. Из-за того, что мой отец вышел на пенсию, а мачеха заботилась о нем, они не могли позволить себе его расходы на отопление, вентиляцию, кондиционирование воздуха и растущие расходы на лекарства.

Мама, воспользовавшаяся шаблоном юриста

Мелисса Д., 52-летняя мать, последние девять лет боролась со своей страховой компанией за то, что она покрывала еженедельные сеансы интенсивной терапии прикладного поведенческого анализа (ABA) ее сына Джейкоба. Джейкоб, которому сейчас 28 лет, начал получать ABA, когда ему было шесть лет. Методом проб и ошибок Мелисса пришла к пониманию того, какой объем терапии требуется ее взрослому сыну, страдающему тяжелым аутизмом, невербальному, чтобы поддерживать свою стабильность. Однако в 2015 году ее страховая компания предприняла усилия по сокращению часов терапии Джейкоба.

Отчет Мелиссы Д. показывает, что АВА-терапия сыграла решающую роль в развитии Джейкоба. Летом, когда началось его начало, Джейкоб все еще был в подгузниках, и с ним было сложно справиться. Однако к концу сезона, благодаря ABA, он стал приучен к горшку и стал гораздо спокойнее. Когда в 2015 году муж Мелиссы сменил работу, получить разрешение Джейкоба на услуги ABA стало сложнее. Первоначально страховая одобрила это, но позже выразила обеспокоенность по поводу его прогресса и предложила сократить его часы до двух раз в неделю.

Родитель, который обнаружил техническую ошибку

Я прочитал отчет о встрече Саши Лазар с ее страховщиком Оскаром, и я глубоко обеспокоен ситуацией, в которой она оказалась после рождения дочери. Через пять месяцев после родов Саша получила шокирующее уведомление от своей страховой компании, в котором ей было отказано в покрытии ранней индукции родов, сославшись на то, что это не является необходимым с медицинской точки зрения. Финансовые последствия этого решения были огромными: затраты составили около 85 000 долларов.

После того, как моя акушерка помогла мне отменить отказ в иске в 2021 году, я больше никогда не слышал об Оскаре. После этого я сменил работу, и мы получили новую медицинскую страховку. Поэтому, когда прошлой осенью я получил этот законопроект, я понятия не имел, для чего он нужен. Это не было детализировано. После перехода я потерял доступ к порталу «Оскара», поэтому не мог понять, связано ли это с первоначальной отклоненной заявкой. Одно из моих новых преимуществ для сотрудников — доступ к защитнику здоровья. Я позвонил этому человеку и попросил помочь узнать, что происходит. Ей потребовались месяцы, чтобы ходить туда-сюда между больницей и Оскаром, но в конце концов она помогла нам выяснить, что, как мы теперь считаем, было корнем проблемы: кто-то в больнице неправильно указал дату рождения моей дочери, когда подавал иск. для возмещения. Она родилась 18 декабря. Кто-то указал 23 декабря, день, когда было распечатано ее свидетельство о рождении. Так что я думаю, что больница напортачила, хотя больница, похоже, считала, что в этом виноват Оскар. В любом случае, защитник здоровья сказал нам, что неоплаченный счет на самом деле был законным, потому что, когда я родила, мы еще не выплатили нашу франшизу. Однако каким-то образом адвокату удалось убедить кого-нибудь в больнице сократить счет вдвое — если я заплачу в течение 24 часов. —Саша Лазар

Смотрите также

2024-07-19 00:48