Как хирург из Флориды принял печень человека за селезенку?

от

Как сострадательный наблюдатель, я глубоко тронут душераздирающей историей Билла и Беверли и предотвратимой трагедией, унесшей жизнь Билла. Отчет рисует суровую картину системы, которая потерпела неудачу на многих уровнях: от некомпетентности хирурга до молчания персонала больницы и, в конечном итоге, отсутствия ответственности.

🚀 Пристегнись – взлёт начинается! В Ракете новости летят так быстро, что ты успеешь только моргнуть. Лови космический экспресс!

Присоединиться в Telegram

Однажды в августе Билл Брайан проснулся с дискомфортом в левом плече. Он и его жена Беверли отдыхали в своей недавно купленной квартире в округе Окалуса, штат Флорида, которую они обычно сдавали в аренду. Накануне Билл передвигал мебель, что, по его мнению, и было причиной его боли. Однако с течением дня дискомфорт распространился и на бок, и к вечеру он больше не мог ходить. С Беверли за рулем они помчались в близлежащую больницу Вознесения Святого Сердца Изумрудного Берега. Обследование выявило опухоль на селезенке Билла, что казалось логичным, учитывая, что разрыв селезенки может раздражать нерв, идущий от шеи вниз через левую часть грудной клетки.

Несколько дней Билл находился в больнице, получал обезболивающие и проходил дополнительные обследования. Когда его боль стала более терпимой, пара решила, что хочет покинуть больницу и вернуться в свой постоянный дом в Алабаме для дальнейшего ухода. Однако доктор Томас Шакновский, врач-остеопат, работающий в ASHEC, не был согласен с этим планом. Доктор предупредил, что если Билл покинет больницу, у него потенциально может возникнуть сильное кровотечение.

Согласно медицинскому отчету из Флориды, Шакновский рекомендовал удалить селезенку Билла хирургическим путем как единственный возможный вариант. Днем 21 августа, со слезами и объятиями, Беверли (дочь Билла), ее дочь и Билл прощались, когда его везли в операционную. Беверли заявила, что, по ее мнению, спленэктомия будет относительно простой процедурой, и ожидает, что он быстро придет и выйдет.

Прошло всего несколько минут, и я обнаружил, что подслушиваю срочную передачу по интеркому, адресованную той самой операционной, куда в настоящее время госпитализировали Билла. Поскольку никто не мог дать мне ответы относительно ситуации, я решил подождать в безмятежной часовне. По воле судьбы доктор Шакновский прибыл в сопровождении множества людей – воспоминание, которое до сих пор живо. Они сообщили душераздирающую новость: Биллу не удалось выжить.

Почему КТ и МРТ не показали позднюю стадию заболевания селезенки Билла? Учитывая, что ему удаляли селезенку, почему изначально не пережали артерию, чтобы остановить кровотечение?

Ошеломленная неожиданностью, Беверли отложила свои вопросы и заполнила необходимые документы. Тем временем труп Билла остался во Флориде для кремации. Чтобы избежать озадаченных взглядов своих профессиональных друзей, она случайно упомянула, что Билл скончался из-за аневризмы по возвращении домой.

На следующий день после поминальной службы по Биллу Беверли позвонил судмедэксперт из Флориды. Этот медицинский работник, как сообщает Департамент здравоохранения Флориды, объяснил, что патологоанатом обнаружил что-то необычное в контейнере с надписью «селезенка», принадлежавшем команде Шакновского, что побудило провести вскрытие тела Билла. Вскрытие показало, что селезенка Билла осталась целой и нетронутой. Однако не было никаких признаков того, что он перенес разрыв аневризмы селезеночной артерии, как предполагается в отчете. Тем не менее, его нижняя полая вена, самая большая вена тела, соединяющая печень с сердцем, была перерезана без каких-либо признаков того, что были предприняты попытки остановить кровотечение с помощью зажима. Кроме того, его печень отсутствовала и была найдена в контейнере с «селезенкой», как указано как в отчете Министерства здравоохранения, так и в отчете Агентства по управлению здравоохранением, который включал интервью с персоналом больницы, присутствовавшим во время операции Билла.

Как защитник безопасности пациентов, я не могу не чувствовать разочарования, когда сталкиваюсь с такими случаями, как мой, которые все еще расследуются. Эти случаи, хотя и шокирующие и, казалось бы, необычные, к сожалению, не чужды медицинскому миру. Их называют «никогда не случается» — термин, который предполагает, что предотвратимые ошибки с катастрофическими последствиями никогда не должны происходить. Однако суровая правда заключается в том, что подобные события происходят чаще, чем многие полагают.

Я обратился к девяти медицинским работникам по поводу событий, связанных с этой статьей, но многие проигнорировали мои электронные письма или отказались обсуждать эту тему. В конце концов, мне удалось связаться с несколькими сторонниками безопасности здравоохранения, например, с двумя врачами, которые подчеркнули, что больницы могут ожидать снижения количества случаев никогда не возникающих случаев, если связанное с ними табу будет снято, что позволит им более внимательно изучать свои процедуры и определять области, где такие инциденты происходят. Камаль Махавар, главный консультант и бариатрический хирург Королевской больницы Сандерленда в Великобритании, отметил, что ситуация никогда не повторяется, потому что здравоохранение является сложным, а также потому, что сектору приходится нелегко учиться на собственных ошибках.

Поскольку термин «никогда не случившееся» впервые был использован в 2001 году, первоначально он относился исключительно к самым катастрофическим медицинским неудачам. Однако за последние два десятилетия его значение расширилось и теперь включает любые серьезные, предотвратимые неблагоприятные последствия для здоровья. В США события никогда классифицируются как 29 серьезных медицинских ошибок, разделенных на семь групп. Эти инциденты включают хирургические процедуры, выполненные не на том участке или не на том пациенте, введение неправильного препарата, приводящее к смерти или серьезной травме, использование неподходящей спермы или яйцеклеток во время искусственного оплодотворения, причинение вреда матери или новорожденному или смерть во время родов с низким уровнем риска, непреднамеренный выход пациентов из больницы. , травмы или смертельные случаи в результате падений в медицинских учреждениях, а также преступные действия, такие как жестокое обращение с пациентами (сексуальное или физическое).

Нередки случаи, когда события не приводят к необратимому вреду или смерти пациентов. В Англии, где доступны полные данные, наиболее частыми из этих инцидентов являются операции на неправильном месте и оставление инородных предметов внутри пациента после операции, таких как тампоны, провода, иглы или инструменты. Опрос, проведенный в США в 2003 году, показал, что примерно каждый пятый хирург-хирург хотя бы раз за свою карьеру выполнял операцию на неправильном месте.

Никогда события редко происходят по вине одного практикующего. «Можете себе представить, никто не идет на работу, чтобы совершить ошибку или причинить вред», — говорит Махавар. Фактически, почти каждый протокол в больнице — от приема на работу до обучения и ухода — настроен для их предотвращения. Но работники здравоохранения, как и работники любой профессии, иногда случайно или намеренно нарушают протокол. И в большинстве случаев системная дисфункция или дезорганизация больницы приводит к тому, что эти ошибки приводят к серьезным последствиям. Врачи называют это «моделью швейцарского сыра», — говорит Мэтт Остин, доцент и главный преподаватель Института безопасности и качества пациентов имени Джонса Хопкинса Армстронга. «Часто ряд обстоятельств создает возможность для ошибки».

Дэвид Ринг работает хирургом-ортопедом и заместителем декана по комплексной медицинской помощи в Медицинской школе Делла Остина Техасского университета. Более десяти лет назад, во время своего пребывания в Массачусетской больнице общего профиля, он непреднамеренно применил релиз запястного канала вместо релиза спускового пальца у одного из своих пациентов. Через семнадцать минут после операции, готовя отчет об операции в своем кабинете, он пришел к отрезвляющему осознанию того, что выполнил неправильную процедуру. «Это было совершенно душераздирающе», — признается он.

Сегодня была шестая и последняя операция Ринга за день; предыдущая процедура была сложной из-за дистресса пациента, несмотря на общий успех, из-за чего Ринг чувствовал себя неловко. Операционный зал опаздывал, что побудило администраторов перевести последнего пациента Ринга в другую операционную, что привело к тому, что он назвал «кадровой сменой». Это означало, что медсестра, проводившая предоперационное обследование пациента, не присутствовала в палате во время операции. Последовали различные, казалось бы, незначительные, но существенные отклонения от протокола: в операционной не было жгута, поэтому дежурной медсестре пришлось выйти и забрать его, что на мгновение отвлекло ее внимание от пациента. Мыло и спирт, использованные для очистки руки пациента, стерли хирургические отметки, сделанные предоперационной медсестрой. Переводчика не было, поэтому Ринг, который был единственным двуязычным человеком в палате, отвечал за общение с пациентом, который говорил только по-испански, язык, который медсестры не понимали. Это добавило путаницы относительно того, когда на самом деле началась операция. В довершение всего, в середине процедуры произошла смена медсестры.

Осознав свою ошибку после того, как все было завершено, Ринг незамедлительно уведомил об этом других членов команды, после чего последовал извинение перед пациентом и просьба исправить процедуру. Она согласилась. Он собрал для этой задачи новую команду, и операция по спуску курка прошла гладко. Пациент был выписан в тот же день; однако и Ринг, и его пациент претерпели значительные изменения. После этого Ринг продолжала контактировать с семьей, но в конце концов пациентка отказалась снова встретиться с Рингом и предпочла, чтобы ей снял швы ее лечащий врач в местном медицинском центре. Все расходы на операцию были сняты, и в последующие дни был быстро достигнут компромисс между страховой компанией больницы и пациентом.

Вместо того чтобы молчать об ошибке, Ринг выбрал нетрадиционный путь: он начал то, что он назвал «глобальным туром ошибок». Он открыто обсуждал свое событие на крупных конференциях и даже опубликовал научное исследование, в котором изложил свои ошибки. По его словам, «я выбрал прозрачность». Это, как он объясняет, было для него средством найти выход.

Кроме того, он считал, что обсуждение своего личного опыта может уменьшить смущение, связанное с такими инцидентами, побуждая других поступать так же, когда они были вовлечены, тем самым потенциально предотвращая подобные происшествия в будущем. Как выразился Ринг: «Человеку свойственно ошибаться». К сожалению, «никогда не случившиеся события» часто упускаются из виду и недостаточно обсуждаются. Он подозревает, что большинство медицинских работников воздерживаются от высказываний, потому что глубокий стыд заставляет их молчать, и это нежелание может усугубляться термином «никогда не случается», который подразумевает, что ошибка была совершена злоумышленником, которого необходимо найти и наказать. молчание кажется более безопасным вариантом.

Хотя на первый взгляд может показаться, что смерть Брайана произошла по вине некомпетентного врача, в больницах предусмотрены меры безопасности, предназначенные для предотвращения любой формы человеческой ошибки, независимо от того, устал ли врач, отвлекся на мгновение, неквалифицированный или злонамеренный. Лия Биндер, генеральный директор и президент The Leapfrog Group, организации по мониторингу здравоохранения в Вашингтоне, округ Колумбия, утверждает, что при оказании медицинской помощи должно быть достаточно мер безопасности, чтобы ни один хирург никогда не ошибся с органом пациента.

В сентябрьском отчете Министерства здравоохранения Флориды подробно описаны системные проблемы в больницах, которые в конечном итоге привели к смерти Брайана. Первоначально доктор Шакновский назначил Брайану спленэктомию, предупредив его об умеренно сниженном уровне гемоглобина в течение трех дней. Однако в докладе указывается, что снижение было лишь незначительным. Операция началась поздно вечером, около 17:00, при минимальном количестве персонала, что затрудняло эффективное устранение потенциальных осложнений. Более того, несколько сотрудников операционной Вознесения выразили обеспокоенность тем, что доктор Шакновский может не обладать необходимым набором навыков для безопасного выполнения этой процедуры. В послужном списке доктора Шакновского в операционной есть ошибки, такие как удаление части поджелудочной железы 58-летнего мужчины вместо массы надпочечников в 2023 году. По данным Министерства здравоохранения, пациент выжил, но получил необратимые повреждения. отчет. Примечательно, что доктору Шакновскому разрешили продолжить медицинскую практику в ASHEC.

После первоначальной серьезной ошибки Шакновского — непреднамеренного разрыва нижней полой вены Брайана, что привело к сильному кровотечению — он продолжал резать, несмотря на то, что живот был наполнен кровью и видимость была плохой, как указано в отчете. Шакновский также отказался от зажима, предложенного лаборантом, который мог остановить кровотечение. Вместо этого в отчете предполагается, что он без разбора использовал сшивающее устройство в животе Брайана. Когда Шакновский удалил то, что, по его мнению, было селезенкой Брайана, но на самом деле было его печенью, остальные сотрудники промолчали. После кончины Брайана сотрудники операционной были опрошены Агентством по управлению здравоохранением. Один сотрудник, когда его спросили, чувствует ли он себя комфортно, выражая свои опасения, ответил: «К сожалению, хирург, работающий слесарем, не слушает его.

Согласно отчету Министерства здравоохранения, человек, отправивший образец патологоанатому, признал, что это не селезенка. Однако, похоже, свою обязанность они воспринимали прежде всего как выполнение инструкций. Следовательно, они пометили это как необходимое. Шакновский неоднократно утверждал в комнате, что Брайан погиб из-за аневризмы селезеночной артерии, что, как подозревали сотрудники, было попыткой убедить их в этой версии событий, несмотря на то, что они наблюдали нечто противоположное. В отчете департамента далее говорится, что дипломированная медсестра позже выразила шок по поводу инцидента, как сообщает Агентство по управлению здравоохранением. По наблюдениям Ринга, «недостаток уверенности среди персонала операционной в высказываниях указывает на неоптимальную культуру безопасности.

Во время своего визита в больницу на следующий день после кончины Билла Беверли поинтересовалась его операцией у бригады операционной. Однако они хранили молчание по этому поводу. «Никто не упомянул, что ему удалили печень», — заявила Беверли. Джо Зарзаур, адвокат Беверли, прокомментировал: «Все понимали, что что-то не так — произошло ужасное событие. Однако никто не произнес ни слова.

По мнению Махавара, многие никогда не случившиеся события можно было бы предотвратить, если бы учреждения здравоохранения сосредоточились на устранении коренных причин и создании защитных систем. Он подчеркивает, что процесс должен начаться с тщательного изучения всех способствующих факторов с участием членов семьи и пациента (если они еще живы) в этом расследовании. Собрав все соответствующие данные, больницы должны затем работать над решениями, чтобы гарантировать, что та же ошибка никогда не повторится, и сообщить об этих решениях другим медицинским учреждениям. Биндер и ее команда также предлагают больницам покрыть любые расходы, связанные с этим событием, и принести искренние извинения пострадавшему пациенту и его семье за ​​допущенную ошибку.

Медицинская лицензия доктора Шакновского была временно приостановлена ​​Главным хирургом штата Флорида и Комиссией по медицинскому лицензированию Алабамы. Компания Ascension Florida, которая курирует больницу, в которой скончался Билл, решила не давать интервью для этого отчета. Представитель больницы заявил, что доктор Шакновский никогда не был сотрудником Изумрудного Берега Святого Сердца и больше не занимается медицинской практикой в ​​их учреждениях. Организация не раскрывает подробности о конкретных случаях пациентов и не дает дополнительных комментариев. (Зарзаур отметил, что больницы часто нанимают специалистов на «подрядной основе», чтобы оградить себя от юридической ответственности.) Адвокат доктора Шакновского не ответил на просьбу о комментариях.

Беверли до сих пор не получила никаких извинений или признания вины. «Билл был последним человеком в мире, с которым это должно было случиться», — говорит она. «У него есть дети, внуки и маленькая собачка, которая любит его и ужасно по нему скучает».

Смотрите также

2024-12-09 13:14