«Задержка» и «отказ»: возмущение по поводу предварительного разрешения

Самые главные криптоновости в Телеграм-канале CryptoMoon, присоединяйтесь!👇

Cryptomoon Telegram

Как медицинский работник и человек, ставший свидетелем трудностей таких пациентов, как Дэн Херли, я глубоко обеспокоен состоянием предварительного разрешения в нашей нынешней системе здравоохранения. Моя карьера дала мне понимание тонкостей этого процесса, но именно мой жизненный опыт показал мне его разрушительное воздействие на реальных людей.

Личное размышление: я возвращаюсь к истории, которую написал в прошлом году, до трагического события, унесшего жизнь генерального директора UnitedHealthcare. Этот душераздирающий инцидент еще раз привлек внимание к тревожной проблеме: каким образом страховая отрасль может лишать пациентов медицинской помощи.

Около полугода я боролся с загадочными болями в бедрах и спине, которые были непохожи ни на что, что я когда-либо чувствовал раньше. В декабре 2021 года я оказался в кабинете ортопеда в надежде получить ответы. Я даже не подозревал, что этот диагноз навсегда изменит мою жизнь: метастатическая дедифференцированная хондросаркома, грозный рак, расположенный глубоко в моей тазовой кости. В 48 лет эта новость ударила меня как товарный поезд.

Обладая более чем двадцатилетним опытом работы в качестве специалиста по ушам, носу и горлу, доктор Херли отправился в путь лечения рака, осознавая, что сотрудничество с его страховой компанией Blue Cross Blue Shield потребует постоянных постоянных переговоров. В частности, он предвидел разногласия по поводу «предварительного разрешения» — спорной административной процедуры, используемой страховыми компаниями для принятия решения о том, считается ли лечение необходимым перед его покрытием. Доктор Херли был хорошо знаком с трудностями при оформлении документов, которые создает предварительное разрешение для врачебных кабинетов, часто требуя сложной документации даже для обычного лечения и лекарств. Однако больше всего беспокоило то, как этот трудоемкий процесс мог отложить уход за пациентом – простое раздражение для некоторых, но критический вопрос жизни и смерти для таких людей, как он сам.

По словам Херли, каждый божий день этот сценарий в обязательном порядке применим ко всем. Если вам просто требуется КТ пазух носа из-за посещения специалиста по уху, носу и горлу, это может не выделяться. Однако важно помнить, что инфекция носовых пазух не опасна для жизни.

Опасения Херли по поводу задержек в предварительном разрешении вскоре подтвердились, поскольку к июлю прошлого года его рак стал агрессивным, что потребовало изменения в лечении. Когда врачи попросили сделать ПЭТ-сканирование для изучения рака в его теле, Blue Cross отклонила это предложение, в результате чего Херли и его врачи оспорили это решение. После нескольких отказов Blue Cross в конце концов одобрил сканирование всего за день до того, как Херли должен был начать химиотерапию, что заставило его решить: отложить химиотерапию для сканирования или вообще пропустить ее. Он выбрал последнее, что позже оказалось пагубным, поскольку у его врачей оставалось меньше маркеров для оценки эффективности его лечения. С тех пор Херли оплачивал большую часть своих сканирований за свой счет, чтобы избежать задержек, зная, что позже он сможет потребовать некоторую компенсацию от Blue Cross. Однако он предостерегает от такого подхода из-за его финансовых рисков. Недавно он перенес еще один курс лучевой и химиотерапии после рецидива.

На каждом этапе борьбы Херли с раком предварительное разрешение создавало препятствия. Когда недавно у него случился приступ боли, «изменяющей его жизнь», потребовавшей облучения, его врачи быстро разработали план и назначили лечение на неделю позже, оставив им, по их мнению, достаточно времени для получения предварительного разрешения. Они не могли запланировать это моментом раньше: шесть дней спустя Blue Cross все еще не одобрил лечение, что вынудило врачей Херли пройти процедуру апелляции и повысило вероятность того, что Херли, который обычно имеет позитивный прогноз, несмотря на свой диагноз — придется пожить еще немного с той болью, которая, по его словам, «убивает твой дух». Хотя в конечном итоге он получил облучение, эти частые сценарии нанесли ему эмоциональный урон в ходе лечения и заставили его задуматься, каким был бы результат для человека с меньшими ресурсами или меньшими знаниями в сфере страхования. «Такое ощущение, будто они пытаются тебя убить», — говорит Херли. «Я знаю, что это не так, но это то, на что это похоже».

За последние несколько лет компании медицинского страхования столкнулись с растущими требованиями изменить свою практику, связанную с предварительным разрешением. Этот толчок исходит как от медицинских организаций, выступающих за упрощение регулирования, так и от таких людей, как Херли, стремящихся выразить свою обеспокоенность. В ответ депутаты разных политических взглядов предложили законопроекты как на федеральном уровне, так и на уровне штатов. Даже крупные страховщики, которые исторически защищали предварительное разрешение как средство сэкономить деньги пациентов и одновременно защитить их, признали наличие проблем и пообещали помочь их решить. Однако пациенты задаются вопросом: можно ли доверять этим компаниям в исправлении системы, которая отчасти была разработана для экономии их денег?

Начиная с 1960-х годов больницы начали оценивать варианты лечения пациентов на основе экономической эффективности, что побудило страховщиков установить свои собственные рекомендации для обеспечения единообразия и контроля расходов. Со временем появилась система предварительного разрешения, и страховщики первоначально требовали ее только для дорогостоящих методов лечения, таких как конкретные методы лечения рака или современные лекарства. Однако сегодня предварительное разрешение обычно требуется не только для дорогостоящих процедур, но и для рутинных операций, таких как пополнение рецептов и базовая визуализация, по словам Джека Ренека, президента Американской медицинской ассоциации, организации, представляющей врачей. Страховые компании утверждают, что предварительное разрешение направлено на то, чтобы сэкономить деньги пациентов и защитить их, не позволяя врачам назначать ненужные или рискованные методы лечения, которые не являются необходимыми.

Более широкое применение предварительных разрешений страховщиками привело к эскалации административных задач, с которыми сталкиваются врачебные кабинеты при поиске лечения для своих пациентов. Недавний опрос 1001 врача показал, что средний врач подает примерно 45 запросов на предварительное разрешение каждую неделю, а некоторые даже нанимают дополнительный персонал, чтобы справиться с этим бременем. Этот процесс может отличаться от одной страховой компании к другой, но, как правило, это сложный и неясный путь, наполненный длинной документацией и отказом в первоначальных запросах. Это часто приводит к предложению альтернативных методов лечения (которые доктор Ренек описывает как иногда граничащие с врачебной халатностью) перед тем, как перейти к «равному» обсуждению, где врач защищает свой план лечения по телефону с представителем страховой компании. Однако этот представитель может не иметь опыта работы по той же медицинской специальности, что и врач, что может поставить под угрозу страховое покрытие пациента. Это колебание может привести к значительным задержкам, и, согласно тому же опросу, одна треть врачей сообщила, что предварительные разрешения привели к «серьезным побочным эффектам» для их пациентов.

Резнек заявляет: «Он превратился в инструмент бесспорного откладывания и отказа в помощи нашим пациентам. В этот период пациенты не получают лечения, и мы понимаем, что значительное число из них в конечном итоге теряют надежду. В результате у них развивается диабет, депрессия. , гипертония или другие состояния просто ухудшаются.

В некоторых тяжелых случаях пациенты, к сожалению, не выживают. Еще в декабре 2007 года Cigna столкнулась с дилеммой в сфере связей с общественностью, когда отказалась санкционировать лечение Наталины Саркисян, 17-летней жительницы Калифорнии, страдающей рецидивирующей лейкемией, которой потребовалась пересадка печени. Несмотря на то, что врачи защищали ее интересы, Сигна оставалась непреклонной, называя процедуру «экспериментальной». Когда люди сплотились в поддержку Саркисяна, инцидент привлек внимание всей страны, вынудив Cigna пересмотреть свою позицию. Однако одобрение пришло слишком поздно – Саркисян скончался всего через несколько часов.

Вскоре после этого Уэнделл Поттер, проработавший 20 лет в секторе медицинского страхования и занимавший должность директора по корпоративным коммуникациям Cigna, решил донести до своего работодателя. Он заявил: «События, подобные делу Наталины Саркисян, происходят регулярно», и посетовал, что лишь немногие избранные случаи привлекают внимание средств массовой информации.

За время своей работы в секторе медицинского страхования Поттер вспоминает то, что он называет «революцией управляемого медицинского обслуживания» 80-х и 90-х годов — периода, в течение которого страховые компании взяли на себя более доминирующую роль в управлении здравоохранением с целью контролировать инфляцию медицинских расходов с помощью стратегии, такие как политика высокой франшизы и предварительное разрешение. Хотя эти изменения часто оправдывались необходимостью обеспечить качественную помощь пациентам, Поттер утверждает, что страховщики вскоре осознали финансовые выгоды. С тех пор он утверждает, что ориентированные на прибыль страховые компании оказались в ловушке пагубного цикла: вместо того, чтобы стремиться к снижению затрат или улучшению лечения пациентов посредством инноваций, каждая новая «инновация» кажется дополнительным бюрократическим слоем, предназначенным в первую очередь для увеличения доходов. , что затрудняет получение пациентами необходимой им помощи.

Один из способов перефразировать данный текст в более естественной и понятной форме:

EviCore предлагает свои услуги различным страховым компаниям, и в нескольких случаях это сотрудничество привело к задержкам в оказании медицинской помощи Херли. Например, однажды компьютерная томография была отложена, когда EviCore потребовала от онколога Херли, специализирующегося на саркоме, пройти коллегиальную оценку у педиатра, который уже ушел из активной практики. Херли критикует этот процесс, заявляя, что это, по сути, тактика отсрочки принятия решений, потому что «на какой планете педиатр на пенсии будет осматривать онколога?» В ответ на запрос по электронной почте представитель EviCore заявил, что все врачи, рассматривающие запросы на авторизацию, сертифицированы советом директоров по соответствующим специальностям. Однако это контрастирует с опытом Херли и свидетельствами руководителей нейрохирургии, которые утверждают, что экспертные оценки с помощью EviCore являются редкостью.

Время от времени страховые компании пытались показать, что они не совсем равнодушны к проблемам, связанным с кошмарами о предварительном разрешении. В 2018 году крупные страховщики согласовали общее заявление, направленное на улучшение процессов предварительного разрешения. Это включало регулярную оценку лечения, требующего предварительного одобрения, и действия по обеспечению непрерывного ухода. Например, задержки в выдаче рецепта пациенту из-за предварительного разрешения все равно могут иметь место, даже если лечение уже продемонстрировало эффективность. Как заявил Ренек: «Однако ни один план медицинского страхования не выполнил ни одно из этих обязательств.

Пережив прошлую неудачу, такие организации, как АМА, изменили свой подход в сторону пропаганды государственного вмешательства. Используя предоставленные ими законопроекты, около 30 штатов рассматривают законопроекты, направленные на снижение необходимости в предварительном разрешении, применяя такие стратегии, как освобождение от ответственности опытных врачей, чьи запросы на лечение обычно одобряются – по сути, реализуя «программу золотых карт». На федеральном уровне законопроект, призванный упростить предварительное разрешение на планы Medicare Advantage, быстро прошел через Палату представителей в 2022 году при поддержке обеих партий. Хотя этот закон был хорошо принят, он столкнулся с задержками после того, как в отчете Бюджетного управления Конгресса были оценены затраты в 16 миллиардов долларов. Однако инсайдер в Конгрессе, участвовавший в разработке законопроекта, утверждает, что у него сохраняется потенциал успеха, если предполагаемые затраты удастся сократить. В апреле Центры услуг Medicare и Medicaid завершили разработку правил, согласно которым решения о предварительном разрешении, среди прочего, должны оцениваться профессионалами с соответствующим опытом.

Под растущим давлением три ведущие поставщики медицинского страхования — Cigna, Aetna и UnitedHealthcare — заявили в марте, что сократят необходимость предварительного разрешения. UnitedHealthcare, крупнейшая и наиболее прибыльная страховая компания, пообещала расширить свою программу золотых карт, исключив при этом определенные процедуры и методы лечения из списка, требующего предварительного разрешения. Однако всего месяц спустя они объявили о планах включить колоноскопию и эндоскопию в процедуры, требующие предварительного разрешения, начиная с 1 июня. Этот шаг встревожил гастроэнтерологов, поскольку он еще больше затруднит доступ к обследованиям, имеющим решающее значение для выявления колоректального рака, одной из основных причин заболевания. смертности от рака в США. Компания сослалась на исследования, показавшие, что эти процедуры чрезмерно используются врачами, и заявила, что их новые рекомендации соответствуют рекомендациям крупных гастроэнтерологических обществ, несмотря на то, что эти организации решительно возражают против этого. политика. Менее чем за 24 часа до вступления правила в силу UnitedHealthcare изменила курс.

Как бывший отраслевой эксперт, Поттер выражает обеспокоенность тем, что секретный шаг UnitedHealthcare по расширению предварительного разрешения в одной области, одновременно обещая противоположное, может указывать на будущие действия. «UnitedHealthcare, располагая обширными данными об отдельных лицах, врачах и здравоохранении в целом, — объясняет Поттер, — имеет возможность определять области, в которых они потенциально могут облегчить или ужесточить предварительное разрешение на основе анализа своих данных». Он также добавляет, что UnitedHealthcare имеет мощные сети по связям с общественностью и лоббированию. Реснек частично разделяет опасения Поттера, но оба мужчины признают, что в настоящее время наблюдается стремление к реформе предварительного разрешения. Однако Ренек отмечает, что существенные изменения еще далеки, поскольку врачи все еще обрабатывают в среднем 45 предварительных разрешений в неделю.

В этот период такие люди, как Дэн Херли, сталкиваются с трудностями со страховкой, а также справляются с проблемами своего здоровья. Перенеся гемипельвэктомию и став неподвижным, Херли решил поступить на юридический факультет с намерением пролить свет на влияние на человека бюрократической волокиты в сфере здравоохранения, такой как предварительное разрешение. В рамках своих усилий он использовал свои собственные обстоятельства в качестве контрольного примера и написал письма, в которых подробно описывал сложные бюрократические препятствия, с которыми он сталкивается всякий раз, когда ему требуется что-либо, от базового сканирования до следующего курса химиотерапии. В одном из таких писем, адресованном врачу из eviCore, который отказал ему в лечении, он выразил: «Я не уверен, сколько времени у меня осталось, но смогу ли я помочь хотя бы нескольким пациентам, у которых нет голоса, предотвратив их эмоциональные страдания? или физически из-за неэтичной системы, то я сделаю значительный шаг к достижению своей цели.

Смотрите также

2024-12-11 18:43